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Fertilitäts- und Zyklus-Apps im Netz

Artikel bezieht sich auf die Ausgabe des Magazins Frauenarzt 58 (2017) Nr. 5, S. 378 bis 381

Autoren: G. Freundl,P. Frank-Herrmann, T. Freundl-Schütt, K. Görner, T. Strowitzki, L. Wallwiener, C. Gnoth – mehr auf der Über Uns Seite

Im Internet werden wir täglich mit Apps konfrontiert, die behaupten, Frauen bei der Beurteilung ihres Zyklus entscheidend unterstützen zu können. Da entsprechende Programme aus unterschiedlichsten Quellen stammen, sah sich die internationale Fertility-Awareness-Based-Methods(FAB = Natürliche-Familien-Planung = NFP)-Gemeinde verpflichtet, zur Qualität dieser Produkte Stellung zu nehmen. Sie rief deswegen sehr kurzfristig Experten verschiedenster NFP-Organisationen zu einem internationalen Meeting am 23./24. September 2016 in Cranbrook, Kanada zusammen. Die Autoren berichten im Folgenden kurz über aktuelle wesentliche Aspekte der Beurteilung von Zyklus- und Kinderwunsch-Apps im Netz aus europäischer Sicht.

Zyklus-Apps, cycle tracking apps, fertility tracker oder ähnlich benannte Programme überschwemmen derzeit die App-Stores. Sie versprechen Käuferinnen, dass Frauen damit ihren Zyklus und ihren Körper besser be­urteilen können und außerdem er­fahren, wie mit der jeweiligen App eine Schwangerschaft zu erzielen („to achieve pregnancy“) oder aber zu verhindern („to prevent pregnancy“) ist – ohne oder nur zu sehr geringen Kosten. Man findet diese Programme in vielen Sprachen weltweit und mit viel Werbung auf den dazu gehörenden Homepages. Sie erreichen in kürzester Zeit Tausende von Smart­phone-, Tablet- oder PC-Nutzerinnen, begegnen einem weitverbreiteten Bedürfnis nach Information über Körpervorgänge (Fitness-Apps, Fitness-Tracker) und versprechen Interessentinnen sogar Hilfe bei ihren täglichen Problemen. Über die Qualität dieser Apps sind allerdings die Informationen sehr spärlich und unzureichend. Zyklus-Apps wurden bisher von Fachleuten nicht in hinreichend geeigneten, prospektiven Studien getestet. Tests in Computer Zeitschriften oder Zertifizierungen vom TÜV reichen nicht aus. Deswegen sah sich die wissenschaftliche Gemeinschaft „Fertility Awareness“ aufgefordert zu reagieren, werden doch klassische Zyklusphäno­mene (Zyklusdauer, Symptome wie Basaltemperatur, Zervixschleim, Hormone im Urin, Brustspannen u. a.) in diesen Apps verarbeitet. Die Informationen über den eigenen Körper werden damit von den sozialen Medien in einem Ausmaß wahrgenommen, wie es sich die „ursprüngliche NFP“ oder „Fertility Awareness“ immer gewünscht hätte. Dabei haben allerdings die dahinterstehenden Akteure häufig von Physiologie wenig Kenntnis und sind auf dem Gebiet der „Fertility Awareness“ nicht aus-gewiesen (weder mit Publikationen noch Vorträgen). Dies war einer der Hauptgründe, dass sich die NFP-Gemeinschaft in einem internationalen NFP-Consortium-Meeting sehr kurzfristig zu einem Symposium in Cranbrook, British Columbia, Kanada traf.

Tabelle 1 - Teilnehmerzahlen

In Tabelle 1 sind die Teilnehmerzahlen aus den verschiedenen Ländern aufgeführt, die der kurzfristigen Einladung nachkommen konnten. Da nicht alle Organisationen vertreten waren, spiegelt der Teilnehmerkreis vor allem die amerikanisch-kanadische Perspektive wider. Das tägliche Erscheinen neuer Apps im Netz hängt mit dem immer noch exponentiell wachsenden Smart­
phone-Markt zusammen (s. Abb. 1), wobei die Zunahmen vor allem im asiatischen Raum, in Afrika und dem nahen Osten stattfinden. Technik der Geräte und rasant wachsende Zahl neuer Apps, die kaum einen Lebensbereich mehr aussparen, beflügeln sich gegenseitig.

Smartphone Anmeldungen 2014 bis 2020

Abbildung 1: Smartphone App Entwicklung 2014 bis 2020

Ein nicht unerheblicher Prozentsatz dieser Apps beschäftigt sich mit Fragen der Fertilität im Zyklus der Frau, ein sehr großer Markt der Zukunft bei zunehmender und teilweise aber auch herbeigeredeter Pillenmüdigkeit. Der Trend in Asien hat beispielsweise in China dazu geführt, dass fast täglich neue Start-ups ins Netz gehen. Bei diesen Neuanmeldungen handelt es sich meist um Programme, die lediglich abgeänderte Kalendermethoden als Basis haben. Der größte Teil der Programmierer speist sich offenbar aus medizinischen Laien, persönlich Interessierten und IT-begeisterten Anwendern.

Die Anwenderinnen selbst haben keine Möglichkeit, die Wertigkeit der Apps zu überprüfen, benützen sie aber dennoch zur Schwangerschaftsverhütung. Die individuelle Beurteilung ergibt sich aus Äußerungen von Anwenderinnen im Netz. Oft werden mehrere Apps heruntergeladen und parallel von der gleichen Benutzerin eingesetzt. Aus den verschiedenen Aussagen wird dann ein „Mittelwert“
gebildet („to triangulate fertile days“). Die in Kanada versammelten Teilnehmer haben sich zuerst mit der Frage der Entwicklung und Testung von Fertilitäts-Apps befassen und welche Ergebnisse bereits vorliegen.

Untersuchungen zur Beur­teilung von Fertility-Apps

Wir berichten zunächst kurz über die beim Symposium mitgeteilten Ergebnisse: Zunächst stellten einige Vertreter bestimmter NFP-Methoden bzw. Start-ups ihre Apps vor (Kindara, CycleProGo, NFP Dot) – wie vom Teilnehmerkreis zu erwarten vor allem unter amerikanischer Perspektive mit den entsprechenden Produkten (1, 2). Des Weiteren wurden Versuche diskutiert, anhand von Ratingsystemen den unübersichtlichen Markt zu strukturieren, um letztlich diejenigen Apps herauszufiltern, die sich zur Schwangerschaftsverhütung eignen bzw. zur Bestimmung des fertilen Fensters (3–6). So bewerteten beispielsweise Shaia und Mitarbeiter bei 2.179 unter dieser Fragestellung untersuchten Apps nur 0,32 % als nützlich für die Fragen einer unklaren Infertilität (6), bei Moglia und Mitarbeitern (4) blieben bei 1.116 gefundenen Apps nur 20 übrig, die teilweise Hilfe boten bei den interessierenden Fragen Kinderwunsch oder Schwangerschaftsverhütung. Duane et al. vertreten einen amerikanischen Zusammenschluss von Förde-
rern unterschiedlicher NFP-Methoden (FACTS), der sich in der Bewertung von FAB-Apps nach einem Scoring-System versucht hat. Diese Initiativen bestehen jedoch überwiegend nicht aus Wissenschaftlern oder medizinischen Experten auf diesem Gebiet, sondern aus Personen (Ärzten oder
Laien), die zu Beratern in bestimmten NFP-Methoden ausgebildet wurden. Für ein objektives Rating kommt erschwerend hinzu, dass meist nicht genügend Information zu den zugrunde liegenden FAB-Methoden und Auswertungsalgorithmen gegeben wird. Obwohl im Rahmen der Ratings viele Apps verworfen wurden, ist doch ein Teil der übrig gebliebenen Apps zu Unrecht als positiv bewertet worden. Beispielsweise wurden von der Gruppe um Moglia alle Apps als akkurat eingestuft, die eine Vorhersage des fertilen Fensters aufgrund der durchschnittlichen Zykluslänge von drei vorangegangenen Zyklen treffen. Weitere Fehlbeurteilungen finden sich bei FACTS: In Ermangelung eigener Effektivitätsstudien werden die sehr guten deutschen Ergebnisse zur Methode Sensiplan auf völlig andere Varianten der symptothermalen Methode übertragen (z.B. Lily). Berücksichtigt man des Weiteren, dass sich bei FACTS Vertreter unterschiedlich sicherer FAB-Methoden zusammengeschlossen haben, wird verständlich, dass Fehlerraten aus bekannten Studien nicht differenziert gewertet wurden und reine Kalender- oder Zervixschleimmethoden, ebenso wie einige nicht getestete Methoden, höchste Rankings erhielten.

Tabelle 2 - Fruchtbare Tage Methoden

Zusammenfassende kritische Wertung zu den Fertility-Apps

Methoden, mit deren Hilfe eine Frau selbst das fertile Fenster im Zyklus bestimmt, werden seit Jahrzehnten wissenschaftlich untersucht. Neu ist lediglich, dass die Beobachtungen der Frau in eine App eingegeben werden, die dann das fertile Fenster nach den Regeln der betreffenden Methode auswertet. Die bekannten und wissenschaftlich untersuchten Methoden unterscheiden sich erheblich in Auswertungsmethodik, kontrazeptiver Sicherheit und Eignung für den kulturellen Kontext (7). Tabelle 2 gibt eine Übersicht über die kontrazeptive Sicherheit der FAB-/NFP-Methoden. Daraus lässt sich Folgendes ableiten:

  1. Eine wissenschaftliche Vorauswahl einer geeigneten FAB-/NFP-Methode, für die eine App entwickelt wird, ist unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten nötig und möglich. Eine App wird maximal den Level an kontrazeptiver Sicherheit erreichen können wie die zugrundeliegende FAB-Methode.
  2. FAB-Methoden und Algorithmen, die sich bereits in den vergangenen Jahrzehnten (offline) als unsicher erwiesen haben, wie z. B. die alten Kalendermethoden, können bereits ohne weitere Studien als für europäische Standards zu unsicher ausgeschlossen werden. Deshalb können darauf aufbauende Apps a priori verworfen werden.
  3. Für europäische Standards, d. h. wenn eine sehr hohe Methodensicherheit erreicht werden soll, kommen a priori nicht infrage:
    −  jegliche Kalendermethode oder Standard-Tage-Methode,
    − Methoden, die das fertile Fenster nur mit der Zervixschleimbeobachtung bestimmen (Billings, Creighton, TDM usw.),
    −  symptothermale Methoden, die den Beginn des fertilen Fensters nur mit Zervixschleimbeobachtung bestimmen,
    − Temperaturmethoden, die den Beginn des fertilen Fensters mit Kalenderregeln oder anderen unsicheren bzw. nicht wissenschaftlich getesteten Konstruktionen festlegen,
    − Temperaturmethoden mit selbst konstruierten, nicht hinreichend getesteten Algorithmen.
  4. Für europäische/deutsche Standards bleiben aktuell nur diejenigen Varianten der symptothermalen Methode übrig, die Anfang und Ende der fertilen Phase jeweils in doppelter Kontrolle bestimmen und bereits in Effektivitätsstudien getestet wurden (z. B. die Variante der symptothermalen Methode, die von der Sektion Natürliche Fertilität der DGGEF empfohlen wird).
  5. Die auf sicheren FAB-Methoden fußenden Apps bedürfen dennoch einer prospektiven Effektivitätsstudie, da die real erreichbare Methoden- und Anwendungssicherheit dieser FAB in App-Form eruiert werden muss.

Bereits jetzt lässt sich festhalten: Die massenorientierten App-Produkte sind meist allenfalls kalenderorientiert (auch wenn sie die Symptombeobachtung zusätzlich propagieren), kostenlos und ohne Beratungsservice. Die FAB-Apps hingegen richten sich nach definierten, bekannten NFP-Methoden, haben durch den größeren Aufwand für die Anwenderin geringere Nutzerzahlen, einen Service und sind meist nicht kostenfrei. Wobei uns wichtig erscheint, noch einmal festzuhalten, dass auch innerhalb der FAB-Apps große Unterschiede hinsichtlich der kontrazeptiven Sicherheit zu erwarten sind – wie oben ausgeführt.

Qualitätsbeurteilung von Zyklus-Apps

Aus dem hier Berichteten ergibt sich, dass dringend qualifizierte Forschung zu Effektivität und Akzeptanz von – nach wissenschaftlichen Gesichtspunkten vorausgewählten – Fertility- Apps im Sinne der Verbraucherinformation und des Anwenderschutzes nötig ist. Sie sollte nach den Kriterien erfolgen, die auch bei anderen Methoden der Familienplanung wissenschaftlich gefordert werden. Insbesondere sollte man folgende Punkte berücksichtigen:

− Existieren zuverlässige Publikationen zum verwendeten Algorithmus?
− Gehört die der App zugrunde liegende FAB-Methode zu den effektiven Familienplanungsmethoden?
− Wurden prospektive Effektivitätsstudien zur betreffenden App nach heutigen Standards durchgeführt?
− Sind die Studien von den Unternehmen selbst durchgeführt worden? Werden die Daten via App beim Unternehmen selbst gesammelt?

NFP App Übersicht

Situation in Deutschland

Über den derzeitigen Stand der Beurteilung von Zyklus-Computern und -Apps in Europa haben wir vor Kurzem in der Zeitschrift Gynäkologische Endokrinologie (8) berichtet. Die häufigsten in Deutschland 2016 heruntergeladenen symptomorientierten Apps zeigt Tabelle 3. Außerdem haben wir die uns bekannten Hersteller von deutschsprachigen Apps angeschrieben, um detaillierte Selbstauskunft zum verwendeten Algorithmus, zur Homepage, zum Benutzerhandbuch, zu vorhandenen Studien und eigenen Datenbanken zu erhalten. Die Auswertungen stehen in Kürze zur Verfügung. Die Sektion Natürliche Fertilität (www.sektion-natuerliche-fertilitaet.de) hat außerdem eine prospektive Datenerhebung zu den beiden Apps myNFP und kurvenreich von August 2014 bis August 2016 initiiert. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten wird in Kürze eine Auswertung hinsichtlich Akzeptanz und Anwenderverhalten durchgeführt. Im Internet und in vielen Medien wird derzeit auf eine App NaturalCycles hingewiesen, wobei die Beurteilung den Eindruck entstehen lässt, diese App sei für die Familienplanung validiert. Dieser Eindruck erweist sich als
falsch, wenn man die zugrunde liegenden Publikationen liest (9, 10). Sowohl die retrospektiv erhobenen Daten, das fehlerhafte Studiendesign, als auch der nicht validierte Algorithmus der Zyklusbeurteilung können die Effektivität der App für Verhütung und Kinderwunsch nicht nachweisen. Eine Zertifizierung durch den TÜV Süd kann an dieser Beurteilung nichts ändern. Zu diesem Thema wird in Kürze eigens Stellung genommen.

Fazit

Für Fertilitäts- und Zyklus-Apps existieren praktisch noch keine Unter­suchungen, die wissenschaftlichen Kriterien zur Beurteilung der Effektivität standhalten. Einige Entwicklungen sind hochinteressant, die Potenziale hoch. Zum jetzigen Zeitpunkt gehen aber die existierenden Anwendungen nicht wesentlich über ein Zyklustagebuch hinaus und können derzeit nicht zur effektiven Familienplanung empfohlen werden.

Literatur

bei den Autoren oder in der Online-Version des Beitrags unter www.frauenarzt.de nachzulesen auf Seite 378-381

Intessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass keine Interessen­konflikte vorliegen.

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